Assign modules on offcanvas module position to make them visible in the sidebar.

Main Menu

Per Prenotare una vista , compila il modulo sottostante avendo cura di riempire tutti i campi obbligatori (*)
Si ricorda che sia la data e l'ora della visita dovranno successivamente essere da me confermate confermata in base alle disponibilità degli appuntamenti già prenotati.
Per le prime visite si prega di riempire tutti i campi a disposizione, Grazie.

Seleziona il tipo di Visita:
Nome:
Cognome:
Sesso:
Peso in Chilogrammi:
Età del richiedente:
Altezza in cm:
Indirizzo:
Contatto Telefonico:
E-mail:

Scegliere eventualmente due date per l'appuntamento richiesto:

1° Data per appuntamento:
Ora prima data:
 : 
2° Data per appuntamento:(1)
Ora seconda data:
 : 
Descrizione del Problema o altre richieste particolari:
Come ci hai conosciuto?:

L'invio di questo modulo, implica il consenso al trattamento dei dati secondo la normativa sulla privacy. l trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nel pieno rispetto di quanto stabilito dal d. lgs. 196/03 sulla tutela dei dati personali. Il trattamento dei dati, di cui Le garantiamo la massima riservatezza, e effettuato al fine di rendere possibile lo svolgimento del servizio da Lei richiesto.I suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi Lei potra richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo all'e-mail info@dieta-salute.it

Accettazione Privacy:
Recaptcha Word Verification: